助听器验配中的循证实践三
在初次验配好助听器几个星期后，李先生到你这里抱怨高强度噪声造成的不适，而且在餐厅中无法听到同桌人讲话。 在这种情况下，你可能会有这样的问题：“激活助听器设置中的降噪程序是否可以提高舒适度和/或清晰度？” 李先生报告了一些在餐厅中与高强度噪声有关的不适。 Liu等检验了解决瞬时噪声的算法，例如盘子和玻璃杯放在饭桌上时产生的噪声。 这篇文章是第3级，因为它采用了准实验设计，其中受试者在实验中自己控制算法的开启或关闭状态。 文章的评分为B，因为研究的问题是与临床问题（关于餐厅中可能存在的瞬时噪声）和EV或有效性相关，而这项研究是在模拟噪声实验室里进行的。 Korhonen等的研究支持上述结果。 总体而言，最近关于降噪技术和与李先生有关的社交环境的研究证据表明，降噪技术，特别是在开放式验配中，不会提高词汇理解能力，也不会对词汇的理解产生负面影响。 或许可以帮患者减少些烦恼。根据这一点，在李先生的助听器中启动降噪功能是合乎情理的。 但是您需要确保针对任何瞬间噪声的降噪功能都一并启动。 上述发现中有一项是，降噪不会对词汇理解产生负面影响。 作为临床医生，有时候我们寻找的是负面影响。我们要确保从某个信号处理方案中获得好处的同时不会降低言语理解程度。 从以上降噪案例中获知的另一个事实是，提供证据的研究所用的技术可能不是你在验配助听器时所用的特定技术。 事实上，这是极有可能出现的情况，因为不是每个厂家的每一个信号处理功能都接受了同行评审。 从完成一项研究，提交论文，直至论文最终出版，这期间会有时间上的滞后，通常我们看到的信号处理技术方面的研究数据也差不多比目前市场销售的产品落后了三代。 但临床医师也只能利用手中现成的资料以及自身在助听器验配中获得的相关知识，去应用这些证据。 由于李先生抱怨在噪声下聆听有困难，你决定检查指向性麦克风设置，确保他能够从中充分受益。 20世纪80年代中期，有听力学方面的文献证明在特定的聆听条件下使用指向性麦克风有好处。 你认识到这些好处是基于声学和物理事实，但是，实际的助听器验配过程和配戴者所处的环境都会影响这一功能的效益。 通常情况下，李先生只与他的妻子共同进餐，但偶尔也会与更多的人一起进餐。李先生配戴助听器后，其指向性麦克风设置未能起到降噪作用。 已知指向性麦克风在实验室中被证明有效，但你想知道“如果我的患者使用开放式助听器，指向性麦克风是否可以提高其在现实生活中的词汇识别能力？”。 由于加入“在现实生活中设置”的限定词，搜索有关指向性麦克风的文献变得更加困难。 所有搜索到的相关研究都是疗效（EF）研究，且是基于实验室的结果。由于是把实验室的结果外推到李先生生活的真实环境中去（从实验室到现实世界），研究的整体级别（因为它是用于李先生）被降低了。 只有当助听器与完全封闭的耳模耦合时（而李先生的没有），指向性麦克风才能比全向性麦克风有更多的益处。 此外，Galster和Rodemerk的研究表明，指向性麦克风的效果之间差别很大。 在现实生活中的餐厅里，比如李先生经常光顾的这家，里面摆满了餐桌，常常铺着瓷砖地板，墙壁也很坚硬，肯定不是一个理想的聆听环境。 混响和多个噪声源处在同一环境中，在这种情况下，助听器可能提供的任何指向性好处都会受到影响。 您的临床经验（和声学常识里更好的信噪比）证明远程麦克风对于李先生来说可能是更好的解决方案。你也知道，远程麦克风只有放在目标演讲人附近才会发挥作用。 因此，当李先生与他的妻子共同进餐时，这是一个很好的解决方案。而当李先生与一群人在一个嘈杂的餐厅就餐时，你还没有找到一个理想的解决方案。 近期尚没有足够的研究数据支持助听器用户采用现代远程麦克风技术。 许多关于远程麦克风系统的临床决策都会提到Hawkins1984年将远程麦克风用于听力受损儿童的研究。 数据显示，在受控的实验室条件下，远程麦克风技术在噪声中的性能比指向性麦克风技术更好。 把麦克风直接放置在声源附近，从而把声音传输到听者的耳朵，可以改善信噪比。如果远程麦克风放置并佩戴合适的话效果明显，可能由于这个显而易见的原因，没有必要再去研究这个常识。 不过随着无线应用变得越来越普遍，越来越小型化，并且更易于集成到助听器系统之中去，我们可能会看到无线配件与助听器集成的最新研究数据。 当李先生和您预约时，你询问他是如何进行电话交流的。 他表示在听电话时会把助听器摘掉。而摘掉助听器却不把它放在保护盒里，是助听器丢失最常见的原因，而且因为使用者在电话交谈后可能会忘记把助听器重新戴上，而导致助听器的不经常使用，因此你希望为李先生找到一个较好的解决方案。 你已经示范过把电话拿在略高于耳朵的位置，这样声音可进入助听器麦克风，而不是部分被掩盖的耳朵内。 李先生不认为这是一个舒适的解决方案。他还表示在电话聊天时出现注意力不集中的问题。 从你们的交谈中得知，电话交流对李先生来说十分重要，也是他与其成年子女以及唯一的哥哥保持联系的方式。 您知道，给李先生验配的助听器具有无线技术功能，可以把电话信号同时传输到耳朵两侧。 此外，从几个厂家的广告中你还知道，助听器和电话一起使用时也都采用了这些技术。 所以在查找文献时，你希望找到这个问题的答案：“双耳聆听电话是否比单耳更能提高沟通能力？” Picou等报道，双耳电话聆听一直都优于单耳聆听。 你决定给李先生当面演示这个技术，他的积极反应也印证了这一点，可以告知他以后在电话交谈时一定要配戴助听器。 你很高兴李先生没有任何声反馈问题，包括他把电话放到耳际时。 你曾经有一个问题“现代声反馈管理系统是否可以减少开放式助听器验配产生的声反馈？” 这个问题与以前的一位患者有关，而且你可以将这些数据用于李先生的助听器验配。表10提供了该问题的搜索结果。 虽然上述研究不是在现实条件下进行的，不过考虑到我们的试验目的是评估声反馈管理系统提供额外的稳定增益，在实验室内重复这种声反馈还是有一定道理的。 Spriet和Moonen发现，额外稳定增益的范围为3～26 dB，不过不同厂家的助听器之间差别很大。 因为你所使用的产品不同，所以你需要在临床上进行自己的测试，来确定什么声反馈管理系统最适合某个使用开放式助听器的患者。 李先生能否成功配戴助听器，很大程度上取决于其验配的助听器是否与其听力损失相适应，具有较好的舒适度和可听度。 你也在考虑花几分钟时间通过真耳探管麦克风来验证李先生的验配效果是否值得。 与其相应的研究问题是“验证过的助听器配方法比‘首次验配法’和音质反馈量表能让患者体会到更明显的效果吗？” 关于助听器验证的最新研究证实，验证过的助听器配方法比“首次验配法”能够给患者带来更多其自身能感受到的好处（通过APHAB来验证）。 此外，基于听力学家的助听器验配法（通过真耳探管麦克风得到确认），比起基于患者现实生活中自我评价结果的助听器验配来，可以得到更好的主观和客观结果。 这项研究证明你为李先生进行真耳探管麦克风测量所付出的努力与时间是值得的（事实上，也适用于你所有的患者）。 虽然最近两个评估助听器验配法的研究引人关注，但重要的是要记住，验证技术包括真耳助听反应都不是治疗方法，而是一些测量数据，用来证明我们提供的治疗达到了预定效果。 就助听康复而言，达到可听度就是治疗；大量研究表明，可听度是提高交流能力不可缺少的（这是一个无需证明的结论）。 如果需要确定助听器验配是否能让整个频率范围内的不同强度的输入声都能听得到，现在最有效和最准确方法就是根据声压级的目标听力阈值，对真耳助听响应输出进行测试。 当然，需要达到的目标曲线也同样重要。目前我们采用两种循证算法：以声压级和频率为函数来制定出所需的验配目标（DSL 5；NAL-NL2）。西嘉助听器官网 当你找到了相关证据，你就会对助听器验配和为患者启用的信号处理技术满怀信心，并且能够就噪声中交流和通过环境操作来改善交流情况等问题，为患者提供切合实际的建议。 你意识到，为了降低堵耳效应而采用开放耳技术，会影响到其他信号处理技术的功效，例如降噪功能和指向性麦克风等，但对于某一个患者来说，您认为这是一种正确的技术平衡。 这不一定适合另外一个患者，你的临床经验决定了你将如何把这些数据应用到不同的患者中去。西嘉助听器官网
