助听器验配中的循证实践二
循证实践成功的关键是学会有效地搜索最新科研文献，用精查明细的眼光审视这些学术文献并应用于临床患者中。
下面将举几个用证据来回答与现代化助听器信号处理技术相关的临床治疗问题的例子。
李先生是一名79岁的男性，患双侧对称性轻度到重度陡降型感音神经性听力损失，是一个讲普通话的中国人，他搬到了一个有辅助生活设施的养老院，以便在日常生活中得到帮助和参与更多的社会活动。 他抱怨在很长的一段时间内，听力逐渐降低，但从来没戴过助听器。到新的生活环境中后，他发现无法参与许多交流互动。 作为听力学家，你是第一次见李先生，需要给他提供一些关于助听器的建议。 在500 Hz的低频范围内李先生听力正常，并反映之前曾尝试过耳内式助听器，但是听到自己的声音非常响亮，并有失真。 在咀嚼食物时，他感到什么也听不见了。 你会考虑到，当耳道较少受到堵塞时，可降低堵耳效应，提高语音质量，降低咀嚼带来的烦恼。 但是，开口较大的耳模会增加声反馈的风险，因为放大的声音可以从耳道泄漏出来，再回到麦克风被放大。 此时你可能要问的问题是：“曾经使用全封闭耳模的患者一旦使用开放式耳模是否感到更满意？” 因此，建议李先生使用一个迷你耳背式助听器，配置相应的细声管和定制的开放式耳模。 一方面定制耳模具有很好的密封功能，同时又允许听力学家根据实际需求，通过开启或关闭相应的设置，达到在堵耳效应和声反馈之间的平衡。 在和李先生商讨助听器选配事宜之前，经检查其听力图，你开始考虑使用移频技术，提高其听力损失最严重的高频信号的可听度。 高频信号对于聆听普通话很重要，因为很多单词是从高频声音开始的，错失这些声音会导致误解语义。 听力检查结果明确显示，你无法让他听到频率在3000 Hz以上的声音。为了给李先生提出一个循证建议，首先你必须确定须回答的问题“移频技术是否有助于高频听力损失严重的成年患者识别声音？” 2013年，Alexander等的系统综述（第1级）显示，使用移频技术的患者间有很大差异，但可以确定的是，当重度高频听力损失患者使用移频技术时，他们能够更加正确地识别更多的高频辅音。 如今，市场上许多助听器带有不同类型的移频技术，你为李先生订购了一台带有这种技术的助听器。 决定采用这个功能是建立在确保他能听到移频后的信息且该功能不会对他的整体音质感知产生不利影响基础之上的。 可能几个星期后该技术的效果才能够显现。 Cox指出，循证实践中常常被遗忘的部分是结果评估。 你给病人的任何治疗都得经过评估，这样不仅有助于患者的康复，而且提示你这个治疗方法也可用于其他患者。 西嘉助听器官网 李先生平时主要乘坐公共交通工具，所以他不愿意定期到办公室来调试其助听器程序。 要知道，现在市场上很多助听器均有被称为自适应环境或自适应管理的功能，可以让李先生的助听器整体增益在设定的时间自动调整，直到达到配置时定好的目标值，这样李先生就没有必要回来调试助听器的程序了。 此时，你应该带着这样的问题去查找科研文献“随着时间的推移，自适应调整是否会提高患者的满意度？” 您搜索不到太多关于助听器自适应的研究文献。 虽然Hayes没提出你需要回答的问题，但他们却报道了使用自适应功能助听器5周多的患者，感知的响度没有随着时间的推移而提高。 决定使用这个功能时应谨慎，充分理解自适应管理器是如何调整助听器的增益的。 最终你必须做出决定，不管你获得的证据支持力度是强、中还是弱，抑或缺乏支持。应该让患者知道虽然对于某种治疗手段，我们目前还缺乏有力证据的支持，但是根据已有的知识和经验，你认为这项治疗用于患者是明智的选择。 西嘉助听器官网 患者主导的助听器微调可以通过增益的训练或学习来达到，这也是提高患者满意度的另一项功能。 然而，与自适应管理器不同的是，近期发表的临床研究是支持增益训练的临床应用的。 增益训练常常是通过助听器使用存储的音量控制信息来实现的，患者在一定的时间之内进行音量调节一定次数之后，改变总增益响应。以这种方式，患者能够在现实生活环境和场景中“训练”助听器的响应。 你认为李先生在养老院的餐厅里以及他经常参加的讲座活动中可能会用到这项功能。 关于此功能的一个问题是“随着时间的推移，李先生在持续得益于带有增益训练功能的助听器的情况下，是否会对助听器更满意？” Mueller等的研究表明，当患者通过“训练”助听器，将增益调试到比目标设置低6 dB时，其对助听器的响度最满意。 进一步研究显示，当助听器增益调试功能类似于音量控制，并能调试低音和高音或频率曲线时，患者能够“训练”助听器使其达到最优增益响应，而且感到满意。而助听器频响的最初或基线形态也会影响患者最终训练后的频响曲线。 这一证据表明，助听器最初的设置对最终训练后的设置有很大影响。 这项研究意味着为了确保患者仍然能从听到的信号中受益，你需要验证最初设置产生的输出是否与循证目标相匹配，例如NAL-NL2或DSL 5。 你还需要做出关于该患者是否能进行音量控制调整（例如，使用遥控器等）的判断。 循证实践只有在应用于实实在在的个体时才能显现其益处。 临床医生的作用不仅是寻找证据，还要理解其对于具体病例的意义和价值。
